SWICA - l'assureur soi-disant

Je suis assurée chez SWICA (assurance de base) depuis plusieurs années. Je suis tombée enceinte à l'été 2020. J'ai rapidement annoncé ma grossesse à mon assureur. 

Le premier problème qui s'est présenté en lien avec ma grossesse a été que SWICA a refusé dans un premier temps de rembourser mes factures de contrôles de grossesse, prétextant qu'avant la 13ème semaine, la franchise et la quote-part s'appliquaient à toutes les prestations (y compris maternité). J'ai dû me battre pour obtenir gain de cause. Les factures litigieuses m'ont finalement été remboursées, au terme de nombreux appels téléphoniques. 

J'ai donné naissance a un bébé prématuré le 27 février 2021 (terme le 24 mars 2021). Lors de mon accouchement, le CHUV m'a fait une ordonnance pour louer pendant 8 semaines un tire-lait. C’est ce que j’ai fait.

Le vendredi 23 avril 2021, juste avant le terme de ces 8 semaines, mon enfant ne s'alimentant toujours pas convenablement, le pédiatre m'a fait une ordonnance pour l'achat d'un tire-lait électrique double, précisant qu'il s'agissait d'un enfant prématuré. 

Le jour ouvrable suivant, soit le lundi 26 avril 2021, j'ai transmis cette ordonnance à SWICA, demandant dans quelle mesure l'achat du tire-lait me serait remboursé. 

Le 27 avril 2021, SWICA m'a répondu "L'achat d'un tire-lait électrique double est remboursé CHF 340.- uniquement chez les prématurés (set d'accessoires inclus). Dans votre situation le tire lait [sic] est plus intéressant à l'achat." 

Le 11 mai 2021, j'ai insisté et demandé si l'achat du tire-lait électrique double me serait remboursé, précisant que je souhaitais acquérir un Medela sur Galaxus pour CHF 296.-, ajoutant le lien du produit en question.

Le 14 mai 2021, SWICA m'a alors écrit "L'achat du tire-lait électrique double est remboursé CHF 340.- uniquement chez les prématurés (set d'accessoires inclus)". 

Le jour-même, je leur ai rappelé qu'ils étaient parfaitement au courant que mon enfant était né prématuré, puisqu'ils connaissaient le terme et la date de naissance et que les deux ordonnances que je leur avais transmises (celle pour la location et celle pour l'achat) mentionnaient ce fait. J'ai appelé SWICA et Mme Z. m'a répondu, après avoir consulté le service des prestations, que le tire-lait que je comptais commander sur Galaxus me serait effectivement remboursé. 

J'ai donc procédé à l'achat de ce tire-lait le 14 mai 2021. 

Ce lundi 17 mai 2021, j'ai reçu deux courriels. Le premier, signé Mme Go., confirme que SWICA rembourse CHF 340.- pour l'achat d'un tire-lait électrique en cas d'enfant prématuré, précisant que ce dernier point doit figurer dans l'ordonnance. Il ne mentionne rien d'autre.

Le second en revanche, signé Mme Gr, indique que l'ACHAT du tire-lait doit être effectué dans les 56 jours depuis l'accouchement, soit le 24 avril 2021 au plus tard. Que donc le tire-lait ne me serait pas remboursé ! C'est la première fois que ce délai est mentionné par SWICA. Il ne figure nulle part sur leur site et ne ressort d’ailleurs pas expressément de la LaMal et de la LiMA. On notera que l'ordonnance de l'achat du tire-lait est datée du 23 avril 2021, soit AVANT l'échéance du délai de 56 jours. 

Contactée téléphoniquement, une conseillère cliente SWICA m’a indiqué que l’assurance ferait sûrement « un geste » vu la situation. Mme Gr. m’a par la suite rappelée et dit qu’il était hors de question que SWICA fasse un geste, car cela était « illégal ».

Cette façon de procéder est malhonnête. L'ordonnance m'a été remise par le pédiatre le vendredi 23 avril 2021. J'ai voulu m'assurer auprès de mon assureur qu'il entrait en matière pour le remboursement avant de procéder à l'achat du tire-lait. Je les ai contactés à cet égard le premier jour ouvrable suivant, soit le lundi 26 avril 2021. Je n'ai pas reçu de réponse avant le 14 mai 2021 et à raison de nombreuses relances – écrites et téléphoniques – de ma part. Le 14 mai 2021, SWICA m'a indiqué, après consultation du service des prestations, que le tire-lait souhaité me serait remboursé. Le lundi 17 mai 2021 encore, on m'a confirmé ces dires par email. Avant de m'adresser un deuxième email dans lequel on m'indiquait que je ne recevrais aucun remboursement si l'achat n'avait pas été effectué dans le délai de 56 jours suite à l'accouchement. On m’a ensuite affirmé que l’assurance pouvait entrer en matière en faisant un geste, avant d’infirmer ces dires et de persister dans le refus. 

J'estime que SWICA doit s'en tenir à son engagement initial et me rembourser les CHF 295.- dépensés pour l'acquisition de ce tire-lait, sur la base d'une ordonnance du 23 avril 2021. J’aimerais avoir une explication – dispositions légales et jurisprudence/doctrine à l’appui – quant à l’exigence de l’achat du tire-lait dans un délai de 56 jours. Je souhaite également qu'à l'avenir cette assurance soit plus transparente avec les assurées pendant et après leur grossesse. 

• Remboursement CHF 295.-
• Excuses
• Explications
• Autre Transparence