Sanacall/Sanagate modele de Telemedecine: refus de remboursement

Je vous contacte pour me plaindre concernant le modèle Sanacall (Télémédecine) auquel j’ai souscrit pour mon bébé, avec une franchise de zéro franc.

Je suis chez vous depuis la naissance, ce qui va bientôt faire 2 ans. Durant toute la période jusqu'à ce jour, le 28 octobre 2016, j’ai respecte le modèle de Télémédecine, en appelant Sanacall avant la moindre démarche médicale.

Voici ma compréhension de ce modèle : Avant de prendre le patient à un médecin, il faut appeler le centre d'appel Medgate pour recevoir des premier avis ou des conseils médicaux. C’est seulement s’ils approuvent que l'on puisse physiquement aller à un médecin (sauf en cas d'urgence).

Si Medgate approuve, ils vous accordent une période de temps que vous pouvez aller à ce médecin. Si les factures sont en dehors de cette période ou au nom d'un autre médecin, le patient ne respecte pas les conditions de ce modèle télémédecine.

Il y a alors une sanction financière immédiate, le patient doit alors tout payer et ne sera pas couvert / remboursé dans le cadre de l'assurance de base obligatoire de la santé LAMAL, malgré la franchise.

Le problème vient d'un traitement du 23/05/2016 pour mon bébé, chez le pédiatre, qui a envoyé une facture de 147.45CHF .

A ma grande surprise, je reçois fin octobre 2016 une facture de Sanagate de 147.45CHF (avec ces propos : Frais non assures : cette prestation n’a ni été prescrite ni approuvée par le centre de télémédecine Medgate. Pour cette raison nous ne prenons pas en charge ces couts).

A ma connaissance, et ce plus de 8 mois après, j'avais appelé Medgate, il me semble le 16/02/2016 et on m'avait "active" jusqu'en fin mai pour la petite, pour le Pédiatre a Romont.

Voila pour le contexte, maintenant ma plainte :

1)      Est-ce que vous informez vos clients qu’a la moindre erreur de compréhension entre Medgate et le patient, par téléphone, donnera lieu à une non-prise en charge ? par exemple lorsque la facture est au nom d’un autre médecin ou bien lorsque il y a eu un malentendu sur la période « couverte » ? Par exemple, lorsque j’ai appelé en début février on m’a active le pédiatre pour une durée relativement longue.

2)      Nous avons essaye de prouver notre bonne fois respective en recherchant l’historique des appels pour cette visite. A ma grande surprise, Medgate a conserve les dates exactes ainsi que 2 numéros de téléphone auquel j’ai appelé. Quand j’ai précisé que j’ai pu appeler du natel de ma femme, ou de mon natel, ou du natel professionnel, ou de la ligne fixe, ou de la ligne fixe professionnelle, ou bien même de l’étranger, car je voyage souvent, on m’a dit que seul les 2 numéros connus ont étés utilises pour les recherches. Le reste est donc ignoré.

3)      Vous trouvez normal que je dois prouver un appel qui a eu lieu plus de 8 mois avant la facture ? Je n’ai jamais conserve ni note les dates exactes et les numéros de téléphone utilisés pour contacter Medgate. Je le ferai à l’ avenir même si cela représente une charge de travail supplémentaire. Je ne peux prouver ma bonne foi, et d’ailleurs j’ai du passer de nombreuses heures afin d’obtenir des éléments de preuve de Sanagate. A ce propos, je n’ai jamais eu les preuves que vous présentez mais l’interprétation de votre conseiller, sans pouvoir y accéder moi-même.

4)      Je n’ai jamais reçu de Medgate de confirmation écrite (email ou lettre) précisant le nom du docteur à visiter ainsi que la durée, afin d’éviter tout malentendus. Cela me semble important surtout quand l’activation s’étale sur plusieurs mois. Pourquoi cette option n’est pas proposée au client, surtout lorsque le système en place prends de nombreux mois pour commenter sur des factures, tout aux désavantages du client/patient.

5)      Medgate a aussi conserve tout les enregistrements téléphoniques de nos appels, qu’ils ont consultés dans ce cas. Je pensais que ces enregistrements étaient conserves à des fins médicales, or il semble surtout qu’ils soient conservés à des fins juridiques. Est-ce que vous précisez cela à vos clients ? Dans l’avenir je préciserai bien avant chaque appel que je ne consens pas à ce qu’ils soient enregistrés. Et ce n’est pas à cause de culpabilité mais d’une utilisation visiblement détournée de mes données médicales et privées.

6)      Lorsque j’ai demande par email de revérifier auprès de Medgate, j’ai reçu cette réponse de Sanagate par email:

« Nous avons soigneusement réécouté la conversation téléphonique du 16.02.2016. Un bon de délégation pour la doctoresse xxx à Romont, valide du 16.02.2016 au 30.04.2016 a été enregistré. La date de validité de ce bon de délégation a clairement été annoncée et comprise par le père de l'assurée. »

Comment pouvez vous juger si j’ai bien compris la date de validité, surtout s’il y a eu un malentendu téléphonique?

Aussi je n’ai jamais eu accès a cet enregistrement ou alors a un transcrit de cet enregistrement. Au contraire, Sanagate m’a écrit :

« Au vu de ces informations, nous maintenons notre refus de prise en charge car les contraintes réglementaires n'ont pas été respectées. Si vous le souhaitez, vous pouvez demander au centre de télémédecine un rendez-vous pour écouter l'enregistrement de cet appel au siège à Bâle. »

Je vais donc devoir aller a Bale pour écouter l’enregistrement qui pourrait au mieux prouver ma bonne foi, au pire apporter un éclaircissement sur un possible malentendu téléphonique ?

Enfin, vous avez analyse un seul enregistrement, il reste toujours la possibilité que j’ai appelé a une autre période pour la visite du pédiatre de Mai, en toute franchise je ne me souviens plus de cela.

7)      Si j’avais fait une erreur, comme vous m’accusez, de ne pas appeler pour cette visite banale au pédiatre en mai 2016, j’ai été immédiatement sanctionné. Hors je n’ai pas vu de sanction pour Sanagate lorsque :

-Vous avez complètement rate l’accès client Sanagate (page 404, page en Français qui se change en Allemand lors de l’utilisation normale du site, problèmes d’envoi  du code d’activation qui n’arriva jamais malgré de nombreuses tentatives et qui m’a force a vous recontacter plusieurs fois…)

-Vous avez fait des erreurs de remboursements à plusieurs reprises lors de ces 2 années.

-Vous prenez des mois à traiter les factures normales

-Lorsque le remboursement des factures couvertes par LAMAL prend des mois a être effectué.

-Lorsque vous m’accusez de ne pas avoir respecte le modèle Télémédecine mais que vous me demandez des preuves difficiles a obtenir 8 mois après.

8)      Par ailleurs, Aussi en 2016, je vous ai communiqué grâce au portail web Sanagate une facture douteuse de l’hôpital de Fribourg. Vous m’avez demande de faire les démarches pour la corriger, alors que je ne devais que la cote part, une trentaine de Francs. C’était ma démarche pour vous aider à éviter des dépenses frauduleuses et inutile. Puisque maintenant je suis moi même suspect, je cesse immédiatement cette attitude bénéfique envers Sanagate pour une durée indéfinie. 

9)      Je vous ai demande de vérifier que tout au long de ces 2 années, j'ai respecté le système Sanacall en appelant, même après cet incident de Mai 2016. Vous ne m'avez pas répondu. J'aimerai une réponse afin de confirmer ce point et clarifier mon honneur.

10)   Enfin, je ne suis pas responsable de la facturation du pédiatre. Il est même possible que la date du traitement ai été erronée de la part du service facturation du pédiatre. Dans cette hypothèse, c’est encore au patient/client de tout vérifier/prouver, ce qui est difficile de nombreux mois après.

Il semble évident que je vais devoir faire opposition a cette décision concernant une facture de pédiatre de 147.45CHF grâce a mon assurance juridique. Entretemps, j’attends votre décision ainsi que des excuses.

 Je vous prie de répondre rapidement, car le délai de résiliation pour changer de caisse maladie approche très vite.

Sincèrement,

• Remboursement CHF 147.45.-
• Excuses
• Explications
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